脳卒中は、脳の血管が詰まったり破れたりすることで、脳組織が障害される病気の総称です。大きくは、血管が詰まる脳梗塞、血管が破れて脳内に出血する脳出血、脳の表面を覆うくも膜下腔に出血するくも膜下出血に分けられます。
脳卒中は突然発症することが多く、片側の手足の麻痺やしびれ、顔のゆがみ、言語障害、視野障害、歩行障害、意識障害など、障害された脳の部位に応じてさまざまな神経症状が現れます。
特に脳梗塞では、発症から治療開始までの時間がその後の機能予後に大きく関係します。脳卒中が疑われる場合には、症状が出た時刻を確認し、できるだけ早く脳卒中診療が可能な医療機関へ搬送することが重要です。
脳卒中の種類
脳梗塞
脳梗塞は、脳の動脈が閉塞することで、その血管が支配する脳組織への血流が低下し、虚血性の脳障害を生じる病気です。
臨床的には、発症機序や血管病変によっていくつかの病型に分類されます。
ラクナ梗塞は、主に高血圧などを背景とした穿通枝の細小血管病変によって生じます。
アテローム血栓性脳梗塞は、頚動脈や頭蓋内主幹動脈などの動脈硬化性病変を背景として、血栓形成や動脈原性塞栓などによって発症します。
心原性脳塞栓症は、心房細動などを背景として心臓内に形成された血栓が血流に乗って脳動脈を閉塞することで起こります。比較的大きな血管が突然閉塞することがあり、重症化する場合があります。
このほか、動脈解離、血管炎、血液疾患など、さまざまな原因による脳梗塞があります。原因を正確に評価することは、治療だけでなく再発予防を考えるうえでも重要です。
一過性脳虚血発作（TIA）
一過性脳虚血発作（TIA）は、脳や網膜の局所虚血による神経症状が一過性に出現する病態です。
片側の手足の麻痺・しびれ、言葉が出にくい、視野が欠けるなど、脳梗塞と同様の症状が突然現れます。
症状が消失したからといって安心することはできません。TIAは、その後の脳梗塞発症リスクが高い状態であり、原因検索と早期の二次予防が重要です。
脳出血
脳出血は、脳実質内の血管が破綻して血腫を形成する病気です。
高血圧性細動脈症や脳アミロイドアンギオパチーなどの小血管病変が代表的な背景因子ですが、抗血栓薬の使用、血管奇形、脳腫瘍など、さまざまな原因が考えられます。
出血部位によって、被殻出血、視床出血、皮質下出血、小脳出血、脳幹出血などに分けられ、血腫の大きさや部位、脳室内穿破、水頭症、脳浮腫などによって重症度が異なります。
急性期には血腫の増大や脳圧亢進、水頭症などに注意が必要で、症例によっては脳神経外科的治療が検討されます。
くも膜下出血
くも膜下出血は、脳表面を走行する血管などが破綻し、くも膜下腔に血液が広がる病気です。
原因として最も重要なのが脳動脈瘤の破裂です。
典型的には、「突然発症する非常に強い頭痛」が特徴ですが、嘔吐、項部硬直、意識障害などを伴うことがあります。
くも膜下出血では、再出血、脳血管攣縮、遅発性脳虚血、水頭症などの合併症が問題となります。破裂脳動脈瘤に対しては、再出血を防ぐため、早期に外科的クリッピング術や血管内治療によるコイル塞栓術などを検討します。
脳卒中でみられる症状
脳卒中の症状は、障害された脳の部位や病変の大きさによって異なります。
代表的な症状には、
- 片側の手足に力が入らない
- 片側の手足がしびれる
- 顔の片側がゆがむ
- ろれつが回らない
- 言葉が出にくい、言葉を理解しにくい
- 急に歩きにくくなる、ふらつく
- 片側の視野が欠ける
- 物が二重に見える
- 意識がぼんやりする、意識を失う
- 突然の激しい頭痛
などがあります。
特に突然発症した神経症状は脳卒中を疑う重要なサインです。
症状が軽かったり、短時間で改善した場合でも、TIAや脳梗塞の可能性があります。自己判断で様子をみず、早期に医療機関へ相談することが重要です。
脳卒中が疑われるとき
脳卒中では、発症から治療までの時間が非常に重要です。
特に、
顔のゆがみ
片側の手足の麻痺・しびれ
言葉が出にくい、ろれつが回らない
といった症状が突然出現した場合には、脳卒中を疑う必要があります。
発症時刻、あるいは最後に正常だった時刻（最終健常確認時刻：last known well）を確認し、救急車を要請してください。
脳卒中が疑われる患者さんは、可能な限り速やかに脳卒中診療が可能な医療機関へ搬送することが推奨されています。
脳卒中の検査
脳卒中の診断では、症状の経過と神経学的診察に加えて、画像検査によって病型や病変部位を評価します。
CT検査
頭部CTは、脳出血の有無を迅速に評価するうえで重要な検査です。
また、脳梗塞においても早期虚血性変化や出血性変化の評価などに用いられます。
MRI検査
MRI、特に拡散強調画像（DWI）は、急性期脳梗塞の虚血性病変を検出するうえで重要です。
また、MRAを組み合わせることで、頭蓋内主幹動脈の閉塞や狭窄、脳動脈瘤などの血管病変を評価できます。
血管評価
脳梗塞では、頭蓋内・頚部血管の狭窄や閉塞の有無を確認することが、病型診断や治療方針の決定に重要です。
必要に応じてCTA、MRA、頚動脈超音波検査などを組み合わせます。
心臓・塞栓源の評価
特に心原性脳塞栓症が疑われる場合には、心電図、長時間心電図、心エコーなどによって心房細動などの不整脈や心臓内塞栓源を検索します。また、頚動脈エコーなどにより頚動脈狭窄、不安定プラークなどの塞栓源がないかを評価することも重要です。
脳梗塞の原因が明らかにならない場合にも、塞栓源を含めた全身の原因検索を行うことが重要です。
脳梗塞の急性期治療
脳梗塞では、閉塞した血管をできるだけ早く再開通させ、救済可能な脳組織を温存することが重要です。
静注血栓溶解療法
適応となる急性期脳梗塞では、アルテプラーゼによる静注血栓溶解療法が行われます。
治療適応は、発症からの時間だけでなく、神経症状、画像所見、既往歴、服薬状況などを総合的に判断します。
現在の脳卒中診療では、時間を理由に治療可能な患者さんを見逃さない一方、出血リスクなどを含めて適応を適切に判断することが重要です。
機械的血栓回収療法
内頚動脈や中大脳動脈などの主幹動脈閉塞による急性期脳梗塞では、適応を満たす患者さんに対して、カテーテルを用いた機械的血栓回収療法が行われます。
抗血栓療法――抗血小板薬と抗凝固薬
脳梗塞では、再び血管が詰まることを防ぐために、抗血栓療法が行われます。
抗血栓療法には、大きく分けて抗血小板療法と抗凝固療法があります。
抗血小板薬は、血小板が集まって血栓を形成することを抑える薬です。主に動脈硬化を背景としたアテローム血栓性脳梗塞で使用されます。
一方、抗凝固薬は血液を固める凝固系を抑える薬で、心房細動などによる心原性脳塞栓症の再発予防に用いられます。
抗血小板療法
抗血小板療法には、1種類の抗血小板薬を使用する単剤療法（SAPT：single antiplatelet therapy）と、2種類の抗血小板薬を併用する二剤併用療法（DAPT：dual antiplatelet therapy）があります。
DAPTは、すべての脳梗塞患者さんに行う治療ではありません。
軽症のアテローム血栓性脳梗塞や高リスクTIAなど、早期再発リスクが高い一部の患者さんでは、発症早期から短期間DAPTを行うことで、その後の脳梗塞再発を減らせることが示されています。
一方、DAPTを長期間続けると出血リスクが高くなるため、一定期間の後は抗血小板薬1剤による治療へ移行することが一般的です。
また、静注血栓溶解療法を受けた患者さんでは、出血性合併症を避けるため、抗血小板薬の開始時期を慎重に判断します。
抗凝固療法
心房細動などが原因となる心原性脳塞栓症では、再発予防のために抗凝固療法が重要です。
抗凝固薬には、直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）やワーファリンなどがあります。
ただし、脳梗塞を発症した直後に、すべての患者さんに対して抗凝固薬を開始するわけではありません。
脳梗塞の大きさや重症度、出血性変化の有無などを評価し、出血リスクと再発リスクを考慮して開始時期を決定します。
また、急性期脳梗塞に対して、原因が明らかになる前から抗凝固薬を一律に使用する治療は推奨されていません。
脳出血の急性期治療
脳出血では、血腫の大きさや部位、意識状態、血圧、抗血栓薬の使用状況、血腫増大のリスクなどを評価します。
急性期には適切な血圧管理が重要であり、抗凝固薬を使用している患者さんでは、原因薬剤に応じた迅速な中和・拮抗治療が検討されます。
また、血腫による脳圧亢進や水頭症、脳ヘルニアの危険性などによっては、脳室ドレナージや血腫除去術などの外科的治療が必要となる場合があります。
くも膜下出血の治療
くも膜下出血では、破裂した脳動脈瘤からの再出血を防ぐことが最優先となります。
破裂脳動脈瘤に対しては、患者さんの状態や動脈瘤の部位・形態などを考慮し、開頭クリッピング術または血管内治療（カテーテル）による早期の閉塞処置を検討します。
さらに、脳血管攣縮・遅発性脳虚血、水頭症、電解質異常などの合併症に対する管理が重要です。
脳卒中の再発予防
脳卒中では、急性期治療だけでなく、再発予防のために原因と危険因子を評価することが重要です。
アテローム血栓性脳梗塞
動脈硬化や小血管病変などによるアテローム血栓性梗塞では、抗血小板療法が基本となります。
一部の軽症脳梗塞や高リスクTIAでは、発症早期にDAPTを短期間行い、その後は抗血小板薬1剤による治療へ移行することを検討します。
心原性脳塞栓症
心房細動などが原因となる心原性脳塞栓症では、抗凝固療法が再発予防の中心となります。
抗凝固薬の開始時期は、脳梗塞の大きさや重症度、出血性変化などを考慮して決定します。
抗凝固薬と抗血小板薬を併用すると出血リスクが高くなるため、両方を使用する必要があるかどうかについても、患者さんごとに慎重に判断します。
危険因子の管理
脳卒中の再発予防では、抗血栓薬による治療だけでなく、脳卒中の危険因子を継続的に管理することが重要です。
- 高血圧
- 糖尿病
- 脂質異常症
- 喫煙
- 肥満
- 運動不足
- 心房細動
などについて、患者さんの状態に応じた管理を行います。
脳卒中の再発予防では、単に薬を服用するだけではなく、脳卒中の病型・原因を明らかにしたうえで、血圧や脂質などの危険因子を継続的に管理することが重要です。
当院での診療
当院では、脳卒中を疑う症状の評価、脳卒中既往のある方の再発予防、脳卒中後に残った症状についての診療を行っています。
頭痛、めまい、しびれ、手足に力が入りにくい、歩きにくい・ふらつくなどの症状についても、脳卒中を含めたさまざまな原因を考えながら診察します。
MRI・CTなどの画像検査が必要な場合には、症状や経過に応じて検査を行い、病変の有無や血管病変などを評価します。
突然の麻痺、言語障害、意識障害、視野障害など、急性期脳卒中が疑われる場合には、当院への受診を待たず、救急車を要請して脳卒中診療が可能な医療機関を受診してください。
よくある質問
- 手足のしびれがすぐに治った場合も脳卒中の可能性がありますか？
-
あります。
突然出現した手足の麻痺やしびれ、言語障害などが短時間で改善した場合には、TIA（一過性脳虚血発作）の可能性があります。
症状が消失しても、その後の脳梗塞につながる可能性があるため、早期に原因を評価し、必要な再発予防を開始することが重要です。
- 脳卒中の再発予防では、抗血小板薬と抗凝固薬のどちらを使いますか？
-
脳梗塞の原因によって異なります。
動脈硬化や小血管病変などによる非心原性脳梗塞では、抗血小板薬が基本となります。
一方、心房細動などによる心原性脳塞栓症では、抗凝固薬が再発予防の中心となります。
どちらの薬を使用するかは、脳梗塞の病型や原因、出血リスクなどを総合的に判断して決定します。
- 抗血小板薬を2種類飲んだほうが、1種類より脳梗塞を予防できますか？
-
必ずしもそうではありません。
軽症の非心原性脳梗塞や高リスクTIAなどでは、発症早期に抗血小板薬を2種類併用するDAPTが有効な場合があります。
一方、長期間のDAPTでは出血リスクが高くなるため、患者さんの状態に応じて1剤に戻すこともあります。
- 脳卒中の再発予防でMRIを定期的に受ける必要がありますか？
-
必要な検査や検査間隔は、脳卒中の病型や原因、血管病変、治療内容などによって異なります。
MRIを一律に定期検査するのではなく、診察や血圧などの危険因子の管理、必要に応じた血管画像検査などを組み合わせて評価します。
- 脳卒中後のしびれや歩きにくさについても相談できますか？
-
はい。
脳卒中後のしびれ、麻痺、歩行障害、ふらつきなどについて診察し、症状の原因や現在の状態を評価します。
必要に応じてリハビリテーション施設や専門医療機関と連携します。
- 家族が突然ろれつが回らなくなりました。MRIを受けに行けばいいですか？
-
突然の言語障害や片側の麻痺などは、脳卒中の可能性があります。
この場合は、外来でMRIを受けることを優先するのではなく、救急車を要請し、脳卒中の急性期治療が可能な医療機関へ速やかに搬送することが重要です。