脳動静脈奇形（arteriovenous malformation：AVM）は、脳の動脈と静脈の間に本来存在する毛細血管を介さない異常な血管の集まり（ナイダス）が形成される病気です。
正常な血管では、動脈から毛細血管を経て静脈へ血液が流れます。AVMではこの毛細血管が介在しないため、動脈から高い圧力の血液が直接静脈へ流れ込みます。その結果、異常血管が破綻して脳出血やくも膜下出血を起こすことがあります。
一方で、出血を起こさず偶然発見されるAVMもあります。また、けいれん発作、頭痛、運動麻痺などの神経症状をきっかけに発見されることもあります。
AVMが発見された場合には、破裂の有無だけでなく、病変の大きさや部位、血管構造、静脈流出路などを詳細に評価し、経過観察と治療のどちらが適切かを検討します。
脳動静脈奇形（AVM）とは
AVMでは、脳の動脈から異常血管の集まりであるナイダス（nidus）を経由して、直接静脈へ血液が流れます。
正常な毛細血管がないため、静脈に通常より高い圧力の血液が流れ込みます。
AVMは脳のさまざまな場所に発生しますが、病変の位置によって治療の難しさや神経学的な合併症のリスクが大きく異なります。
特に、
- ナイダスの大きさ
- 脳の表面にあるか
- 深部にあるか
- 運動野・言語野などの重要な脳機能領域との位置関係
- 流入動脈の数や走行流出静脈の構造
- 動脈瘤の合併
- 過去に出血しているか
などを詳しく評価する必要があります。
脳動静脈奇形（AVM）の症状
AVMは無症状のまま経過することもありますが、代表的な症状として以下があります。
脳出血・くも膜下出血
AVMが破裂すると、脳実質内や脳表に出血を起こします。
突然の頭痛、吐き気・嘔吐、意識障害、片側の手足の麻痺などが出現することがあります。
突然の激しい頭痛や意識障害、急な麻痺などがある場合には、AVMに限らず脳卒中の可能性があるため、救急車を要請してください。
けいれん発作
AVMの周囲の脳組織が刺激されることで、てんかん発作を起こすことがあります。
初めてのけいれん発作や意識を失う発作があった場合には、脳の画像検査などによる原因検索が必要です。
頭痛
AVMでは頭痛がみられることがありますが、頭痛だけからAVMを診断することはできません。
片頭痛などの一次性頭痛も多いため、頭痛の性状や経過を確認し、必要に応じて画像検査を行います。
神経症状
AVMの部位や大きさによっては、
- 手足の麻痺
- しびれ
- 言葉が出にくい
- 視野障害
- 歩行障害
などの局所神経症状がみられることがあります。
脳動静脈奇形（AVM）の検査
AVMの評価では、MRI・MRA、CT・CTAなどの画像検査を行います。
MRI・MRA
MRIでは、AVMの存在や周囲の脳組織の状態を評価できます。
MRAでは、異常血管や流入動脈などの血管構造を確認します。
出血の既往がある場合には、MRIによって古い出血の痕跡や周囲の脳組織の変化を評価することもできます。
CT・CTA
頭部CTは、脳出血の有無を迅速に確認するために重要です。
CTAでは造影剤を使用して血管を描出し、AVMの流入動脈や流出静脈などを評価します。
脳血管撮影
AVMの治療を検討する場合には、脳血管撮影（digital subtraction angiography：DSA）が重要な検査となります。
カテーテルを用いて脳血管を詳細に描出することで、
- ナイダスの位置・大きさ
- 流入動脈
- 流出静脈
- 動静脈シャントの状態
- 合併する動脈瘤
などを詳細に評価できます。
治療方法を決定するためには、MRIやCTAだけでなく、脳血管撮影による詳細な血管解剖の評価が必要となる場合があります。
脳動静脈奇形（AVM）の破裂リスク
AVMで最も注意すべき合併症の一つが出血です。
ただし、AVMがあるからといって必ず出血するわけではありません。
出血リスクは、過去に出血したことがあるか、病変の血管構造、深部静脈への流出、合併する動脈瘤など、さまざまな要因によって異なります。
また、一度出血したAVMでは、その後の再出血リスクも問題となるため、治療の必要性を慎重に検討します。
脳動静脈奇形（AVM）の治療
AVMの治療では、主に以下の方法が検討されます。
開頭摘出術
開頭摘出術では、開頭してAVMのナイダスを周囲の正常脳組織から分離し、異常血管を摘出します。
AVMを完全に摘出できれば、将来的な出血リスクをなくすことができるという大きな利点があります。
一方で、AVMの位置や大きさによっては、正常な脳組織や重要な血管を損傷するリスクがあります。
そのため、病変の位置、大きさ、脳機能領域との関係などを詳細に評価して適応を判断します。
血管内治療
血管内治療では、カテーテルを用いてAVMへ流入する異常血管に到達し、塞栓物質を注入して血流を減少させます。
塞栓術だけでAVMを完全に閉塞できる場合もありますが、開頭摘出術や定位放射線治療の前処置として行われることもあります。
AVMの血管構造は非常に複雑であり、正常な脳血管への血流を保ちながら異常血管のみを治療する必要があります。
定位放射線治療
定位放射線治療は、AVMのナイダスに対して高い精度で放射線を集中照射する治療です。
代表的な治療装置としてガンマナイフがあります。
特に、小型で重要な脳機能領域の近くにあるAVMなど、開頭手術による摘出が難しい病変で治療選択肢となります。
放射線照射後、AVMがすぐに消失するわけではなく、数年かけて血管が閉塞していくことが特徴です。そのため、治療後も画像検査による経過観察が必要です。
また、病変の大きさや部位によっては、ガンマナイフなどの定位放射線治療だけでなく、血管内治療や手術を組み合わせた治療が検討されることもあります。
AVMの治療方法は、病変の大きさ、部位、血管構造、周囲の脳機能、患者さんの年齢や全身状態などを総合的に評価して決定します。
脳動静脈奇形（AVM）の治療方針を決めるための評価
AVMの治療では、単純に「大きいから治療する」「小さいから経過観察する」と決めることはできません。
手術の難易度を評価する代表的な方法として、Spetzler-Martin分類があります。
これは、
- AVMの大きさ
- 周囲の脳組織が重要な機能を担っているか
- 深部静脈への流出があるか
を評価し、手術による難易度やリスクを推定するための分類です。
ただし、実際の治療方針はこの分類だけで決定するものではありません。
患者さんの年齢、出血歴、AVMの血管構造、治療によって期待できる利益と合併症のリスクなどを総合的に考えて判断します。
当院での診療
当院では、頭痛、けいれん、しびれ、麻痺などの症状に対して診察を行い、必要に応じてMRI・MRA、CTなどの画像検査を行います。
AVMが疑われる場合や、画像検査でAVMが見つかった場合には、病変の大きさや部位、血管構造などを評価したうえで、必要に応じて脳血管疾患を専門とする医療機関へ紹介します。
治療が必要と判断された場合には、開頭摘出術、血管内治療、定位放射線治療など、それぞれの治療の特徴とリスクを踏まえて専門施設と連携して治療方針を検討します。
特に、ガンマナイフによる定位放射線治療など、当院で実施していない専門的な治療が必要な場合にも、適切な医療機関へ紹介・連携できる体制を整えていきます。
よくある質問
- AVMが見つかったら、必ず治療が必要ですか？
-
必ずしも治療が必要とは限りません。
AVMの出血リスクだけでなく、治療によって生じる神経学的合併症などのリスクも考慮する必要があります。
AVMの大きさ、部位、血管構造、出血歴、年齢などを総合的に評価し、治療と経過観察のどちらが適切かを判断します。
- AVMはMRIで見つかりますか？
-
MRI・MRAでAVMが疑われる血管異常を確認できることがあります。
ただし、治療を検討する場合には、より詳細な血管構造を評価するため、CTAや脳血管撮影などの追加検査が必要となる場合があります。
- ガンマナイフでAVMを治療できますか？
-
AVMの大きさや部位などによっては、ガンマナイフによる定位放射線治療が治療選択肢となります。
特に、開頭手術による摘出が難しい小型のAVMなどで検討されます。
ただし、照射後すぐにAVMがなくなるわけではなく、閉塞まで数年を要することがあります。
- AVMがあると頭痛が起こりますか？
-
頭痛を伴うことはありますが、頭痛だけでAVMと診断することはできません。
頭痛には片頭痛や緊張型頭痛などさまざまな原因があります。
一方、突然発症した非常に強い頭痛は、AVMの破裂を含むくも膜下出血や脳出血の可能性があるため、救急受診が必要です。
- AVMは遺伝しますか？
-
多くのAVMは遺伝性疾患ではありません。
ただし、遺伝性の血管疾患に伴ってAVMが生じることもあります。家族歴や他の血管病変などから遺伝性疾患が疑われる場合には、専門医による評価が必要です。